상급병실만 운영하며 입원 환자에게 ‘보험금이 더 나온다’며 유도해온 일부 한방병원의 꼼수 영업이 더 이상 통하지 않게 됐다.
정부와 보험업계가 손잡고 ‘일반병실(4인실 이상)’이 없는 병원에는 상급병실 보험금을 지급하지 않기로 제도 개선에 착수한 것이다.

■ “상급병실만 있다”…보험금 청구 급증에 제도 손본다

17일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원(HIRA)과 한방병원협회는
“일반 병실이 없는 병원에는 상급실(1~3인실) 병실료 보험금 지급을 제한한다”는 합의에 도달했다.

이는 일부 병원이 상급병실만 운영하면서 보험금 청구를 통한 수익을 극대화하는 행태가 정치권과 보험업계에서 잇따라 문제로 지적된 데 따른 조치다.
일부 한방병원에서는 ‘상급실만 가능하다’며 환자에게 고급 병실을 사실상 강제하고,
자동차보험·실손보험을 통해 높은 병실료를 편법 청구한 사례가 다수 확인됐다.

■ 자동차보험 상급실료, 3년 만에 3배 급증

국회 정무위원회 소속 이헌승 의원이 공개한 자료에 따르면
4대 손해보험사(삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보)가 한방병원에 지급한 자동차보험 상급 병실료는 2020년 89억 원 → 2024년 299억 원으로 3배 이상 급증했다.
같은 기간 양방(일반 병원)의 지급액이 오히려 20% 이상 감소한 것과는 대조적이다.

보험업계 관계자는 “일부 한방병원이 상급병실을 과도하게 운영하며 보험금을 타내는 구조가 반복되고 있다”며
“병실료 심사 강화가 불가피하다”고 말했다.

■ ‘법적 허점 이용’한 병원들…보험금 환수 착수

현행 국토부 자동차보험 진료수가 기준에 따르면
1~3인실 병실료는 ‘치료상 부득이하거나 4인실 이상 일반병실이 부족한 경우’에만 인정된다.
하지만 일부 한방병원은 애초에 일반병실을 두지 않아, 모든 환자가 상급실을 이용하도록 설계한 뒤 보험금을 청구하는 ‘구조적 편법’을 활용했다.

이에 건강보험심사평가원은 이미 일부 병원에서 부당 지급된 상급병실 보험금 환수 절차에 들어갔다.
국무조정실도 국정감사 질의에 따라 범정부 차원의 병실 운영 실태 조사와 제도 개선 대책 마련에 나설 예정이다.

■ 제도 신뢰 회복, 소비자 부담 완화의 분수령

전문가들은 이번 조치가 보험료 인상 요인을 줄이고, 제도 신뢰 회복의 전환점이 될 것으로 보고 있다.
특히 한방병원의 상급병실료 청구가 전체 자동차보험 손해율을 악화시켜 보험료 상승으로 이어질 위험이 있었던 만큼,
이번 제도 개선이 소비자 부담 완화로 직결될 가능성도 높다.

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