백내장 수술을 받은 뒤 입원치료비 등을 포함해 실손보험금 약 1천만 원을 청구한 가입자가 법정에서 패소했다. 법원은 “입원 필요성이 의학적으로 인정되기 어렵다”며 보험사의 지급 거절이 정당하다고 판단했다.

■ 백내장 수술 후 보험금 청구…그러나 요건 충족 인정 못 받아

A씨는 백내장 수술 후 병원에서 일정 시간 머물며 치료를 받았다는 이유로 실손보험금 지급을 요구했지만, 보험사는 “입원치료가 필요하다고 보기 어렵다”며 이를 거절했다. A씨는 소송을 제기했으나 항소심 재판부는 보험사의 판단에 손을 들어줬다.

재판부는 “의사가 입원을 권유했다는 기록만으로는 약관상 입원 조건을 충족했다고 단정할 수 없다”고 밝혔다. 이어 “환자가 자택에서 정상적으로 회복하기 어려운 사정이 있었는지, 병원에서 지속적인 관찰과 처치를 받아야 했는지가 핵심 기준”이라고 설명했다.

■ “6시간 병실 체류”도 입원으로 보기 어려워

보험금 분쟁에서 자주 언급되는 ‘6시간 이상 병원 체류’ 기준도 이번 판결에서는 인정되지 않았다.
법원은 “병실에 6시간 이상 머물렀다는 사실 자체만으로 입원치료를 했다고 볼 수는 없다”며,
“환자의 상태, 합병증 여부, 치료 경과 등을 종합적으로 살펴볼 필요가 있다”고 강조했다.

즉, 체류 시간은 참고 요소일 뿐 입원 인정의 절대 기준이 아니라는 점을 명확히 한 셈이다.

■ 백내장 수술 자체가 입원을 필요로 하지 않는다는 점도 고려

법원은 백내장 수술의 의료적 특성도 판단 근거로 제시했다.
백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 비교적 단순한 시술로,
보통 10~20분 정도면 끝나며 합병증 위험도 낮다. 이 때문에 건강보험에서도 포괄수가제(정액제 진료비 기준) 대상에 포함된다.

대부분의 환자는 수술 후 회복실에서 상태를 확인한 뒤 1~2시간 내에 퇴원하며, 실제로 장시간 입원치료가 필요한 경우는 드물다는 것이 법원의 판단이다.

■ “불필요한 입원은 보험금 지급 대상 아냐”

재판부는 “병원 체류 시간이 길었다고 하더라도 치료 필요성이 뚜렷하게 입증되지 않는다면 실손보험 약관상 입원으로 인정하기 어렵다”고 밝혔다.
A씨 역시 의료기록에 입원 필요성이 명확히 남아 있지 않았고, 자택 회복이 불가능할 수준의 합병증도 없었다는 점이 불리하게 작용했다.

보험업계 또한 이번 판결을 계기로 “과잉 입원이나 불필요한 진료는 보험금 지급의 대상이 되지 않을 수 있다”고 경고했다. 실손보험 적자를 둘러싼 구조적 문제 속에서, 보험금 지급 기준이 더욱 엄격해지는 흐름이 이어지고 있다는 분석도 나온다.