보험금 지급을 둘러싼 소비자 분쟁이 좀처럼 줄지 않고 있다. 특히 과거 병력이 있는 가입자를 중심으로 “보험에 가입했는데 왜 보험금을 못 받느냐”는 불만이 반복되고 있다. 하지만 분쟁의 상당수는 약관보다 가입 단계에서의 고지의무 인식 차이에서 시작된다는 지적이 나온다

▲ “병은 알렸지만, 입원 기록은 말 안 했다”

최근 분쟁 사례를 보면 구조는 비슷하다.
과거 특정 질병을 진단받은 이력이 있는 가입자가 이후 다른 질병으로 보험금을 청구했지만, 보험사는 가입 당시 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하거나 계약 해지를 통보한다.

가입자 입장에서는

· 유병자 보험에 가입했고

· 병력은 설명했다고 생각했으며

· 해당 질병과 직접 관련 없는 과거 기록까지 문제 될 줄은 몰랐다는 반응이 많다.

하지만 보험사의 판단 기준은 다르다. 질병 간 인과관계 여부와 상관없이, 질문받은 고지 항목을 빠짐없이 알렸는지가 핵심이다.

▲ 보험 분쟁, 해마다 늘고 있다

보험업계에 따르면 최근 몇 년간 보험금 지급·계약 유지와 관련된 분쟁 신청은 증가세를 보이고 있다. 특히 보험금 청구 시점에서 과거 진료 기록이나 복용 약물이 뒤늦게 확인되며 문제가 되는 경우가 적지 않다.

이 과정에서 가입자는 “설계사가 중요하지 않다고 했다”,
보험사는 “질문서에 명시돼 있었다”는 입장이 엇갈리며 분쟁으로 이어진다.

▲ 유병자 보험도 ‘고지의무’는 예외 없다

많이 오해하는 부분이 바로 이 지점이다.
유병자 보험은 가입 문턱이 낮을 뿐, 고지의무가 사라지는 상품은 아니다.

보험사는 통상

· 최근 5년 내 진단·치료·수술 이력

· 최근 1년 내 추가 검사·재검사 여부

현재 복용 중인 약
등을 질문한다.

해당 기간에 포함되는 진료 기록이 있다면, 현재 보험과 직접적 관련이 없다고 판단되더라도 고지 대상이 될 수 있다. 이를 누락하면 보험금 지급 여부와 무관하게 계약 자체가 문제 될 수 있다.

▲ “관계 없어 보여도 적는 게 안전”

업계에서는 고지의무 판단 기준을 이렇게 정리한다.
👉 ‘중요해 보이느냐’가 아니라 ‘질문에 포함되느냐’가 기준이다.

가입자가 스스로 “이건 상관없을 것 같다”고 판단해 제외했다가, 보험금 청구 단계에서 불리하게 작용하는 사례가 반복되고 있다. 복용 약, 단기 입원, 경미한 검사도 분쟁의 단초가 될 수 있다.

▲ 보험 가입의 핵심은 ‘받을 때’가 아니라 ‘들 때’

보험은 가입보다 보험금을 청구하는 순간에 약관과 고지의무가 본격적으로 작동한다.
가입 단계에서의 작은 누락이 수년 뒤 보험금 거절이나 계약 해지로 이어질 수 있다는 점에서, 고지의무는 보험의 가장 현실적인 리스크다.

전문가들은

· 질문서 원문 직접 확인

· 애매한 이력은 서면으로 남기기

· 설계사 설명만 믿지 말고 기록 보관
을 분쟁 예방의 최소 조건으로 꼽는다.

▲ ‘유병자도 가입 가능’과 ‘아무 말 안 해도 된다’는 다르다

보험 광고 문구와 실제 계약 조건 사이의 간극이 분쟁을 키우고 있다.
유병자 보험은 기회를 넓혀주는 상품이지, 고지의무를 면제해주는 제도는 아니다.

보험금 분쟁을 피하는 가장 확실한 방법은 단순하다.
👉 “말 안 해서 손해 볼 바엔, 말해서 불리해지는 쪽을 선택하라.”